17. Dezember 2018

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Kreuzschmerzen

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Der Begriff „Kreuz“ im medizinischen Sprachgebrauch ist nicht genau definiert. Im Allgemeinen versteht man darunter aber das Kreuzbein sowie die untere Lendenwirbelsäule.

Unter Kreuzschmerzen sind also Schmerzen die von diesem Bereich ausgehen. Umgangssprachlich spricht man bei plötzlichen und unerwartet auftretenden Kreuzschmerzen von einem „Hexenschuss“. Halten die Schmerzen allerdings langer als 3 Monate an, so muss man bereits von chronischen Kreuzschmerzen sprechen.


Diagnostik bei Kreuzschmerzen

Da die menschliche Wirbelsäule als statisches Achsenorgan großen Belastungen ausgesetzt ist, treten hier häufig degenerative Veränderungen auf, welche Schmerzen verursachen können. Allerdings werden die Schmerzen nicht nur durch degenerative Prozesse verursacht, sondern können sehr vielfältige Ursachen haben. Deshalb ist eine genaue Diagnostik entscheidend. Beim Abfragen der Symptome sollten folgende Punkte beachtet werden:

- Werden die Kreuzschmerzen bei Belastung der Wirbelsäule ausgelöst oder verstärkt, so ist davon auszugehen, dass die Bewegungssegmente beteiligt sind.

- Bei chronischen Kreuzschmerzen, welche von der Belastung unabhängig sind, liegen meist Störungen im Bereich der Wirbelkörper vor.

- Akute Kreuzschmerzen gehen häufig von den Bandscheiben aus oder können durch eine akute Segmentblockierung ausgelöst werden.

- Bei einem myofaszialen (von Muskeln und deren Bindegewebshüllen ausgehenden) Ursprung der chronischen Kreuzschmerzen liegt ebenfalls eine Verstärkung der Schmerzen bei Belastung vor, allerdings unterliegen die Schmerzen sehr häufig auch klimatischen Einflüssen.

- Akute Kreuzschmerzen bei denen die Symptome nur eine Nervenwurzel betreffen (monoradikuläre Symptomatik) sind sichere Anzeichen für einen Bandscheibenvorfall. Gleiches gilt bei einem Cauda-Syndrom.

- Eine Nervenwurzelkompression, z.B. als Folge einer Bandscheibenprotrusion oder eines Bandscheibenprolaps, liegt häufig vor, wenn die chronischen Schmerzen sich durch Husten oder Pressen deutlich verstärken lassen. - Chronische Kreuzschmerzen, die bei Erschütterungen verstärkt auftreten, können Anzeichen für eine Entzündung an der Wirbelsäule (Spondylitis) sein.

- Treten die Schmerzen bevorzugt nachts und morgens auf, so weisen diese auf eine generalisierte Wirbelsäulenerkrankung, wie Morbus Bechterew oder eine Osteoporose, hin.


Ursachen bei Kreuzschmerzen

Bei Kreuzschmerzen stehen zwei Ursachen im Vordergrund. Zum einen sind dies degenerative Veränderungen auf Grund der großen Belastungen der Wirbelsäule im Lendenbereich und zum anderen Schmerzen die vom Iliosakralgelenk ausgehen.

Bei den degenerativen Veränderungen fällt der Bandscheibe eine besondere Bedeutung zu, da sich im Laufe der Zeit der Wassergehalt des Gallertkerns der Bandscheibe verringert und der Faserring dadurch seine Haltefunktion verliert. Durch entstandene Risse kann nun die Gallertmasse nach hinten durch die Bandscheibe in den Bandscheibenraum austreten. Folgen können sein:


- Spondylarthrosen (arthrotische Veränderungen) der kleinen Wirbelgelenke

- Spondylose (Randzackenbildung der Wirbelkörper) und krankhafte Verhärtungen der Deckplatten (Osteochondrose)

- Spinalkanalstenose (Spinalkanalverengung), welche zu pseudoradikulären oder gar radikulären Symptomen führen kann

- Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps) (Informationen: Bandscheibenvorfall)

- Lumboischialgie, da häufig die Segmente L4/L5 und L5/S1 betroffen sind und damit Äste des Plexus sacralis. (Informationen: Lumboischialgie)

- Isolierte Störungen im Bereich der Foramina intervertebralia (Zwischenwirbellöcher), welche die austretenden Nervenwurzeln schädigen können

- Spondylodese (operative Wirbelsäulenversteifung) wegen Instabilität nach mehrfachen Bandscheibenoperationen

- Cauda-Syndrom, welches durch Rückenmarkschädigung hervorgerufen wird und mit einer Lähmung der Beine einher geht


Häufig gehen die Schmerzen auch von den Iliosakralgelenken, d.h. der gelenkartigen Verbindung zwischen Darm- und Kreuzbein, aus. Man spricht dann von einer Iliosakralgie, bei der die Betroffenen über Schmerzen beim Rumpfbeugen, verbunden mit Drehungen klagen. Außerdem treten Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich und im Bereich des hinteren oberen Darmbeinstachels (Spina iliaca posterior superior) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Beine auf. Ursachen hierfür können sein:

- Verletzungsbedingt (traumatisch), z.B. in Form von Prellungen

- Sakralisation, unter der man eine Verschmelzung von Wirbelkörpern mit dem Kreuzbein versteht. Bei der oberen Sakralisation ist der 5. Lendenwirbelkörper mit der Kreuzbein verwachsen, bei der unteren Sakralisation der 1. Steißbeinwirbel.

- Erkrankungen der Iliosakralgelenke bei denen funktionelle Störungen vorliegen

- Wurzelkompression der Nn. clunium recurrentes in den Kreuzbeinlöchern


Therapie bei Kreuzschmerzen

Bei der Therapie von Kreuzschmerzen kommen im ersten Schritt allgemeine Therapieansätze zum Einsatz. Zeigen diese zu wenig Wirkung, oder werden die Beschwerden chronisch (Schmerzen länger als 3-6 Monate) sind Konzepte der „speziellen Schmerztherapie“ bzw. weiterführende multimodale Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik gefragt. Dabei gilt generell: „Je früher, desto besser“.

Bei der Therapie eines Bandscheibenvorfalls besteht die Problematik generell darin, dass der Abnutzungsprozess ja weiterhin besteht und auch Operationen nicht die eigentliche Schmerzursache bekämpfen. Gerade bei Operationen besteht sogar die Gefahr, daß der Prozeß der Bandscheibendegeneration sogar noch beschleunigt wird, denn mit jeder OP wird die Gefahr einer Instabilität und zusätzlichen, sog. iatrogenen (durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen größer. Aus diesem Grund sind chronische Schmerzen oft die Folge (z. B. Postnukleotomie-Syndrom, Postdiskotomie-Syndrom, …), und diese sollten so früh als möglich mit Methoden der „speziellen Schmerztherapie“ angegangen werden.

Details:

1. Allgemeine Therapien

a) Medikamentöse Schmerztherapie:

Bei akuten (plötzlich einsetzenden, heftigen) und subakuten (eher schleichend verlaufenden) Schmerzen können zunächst bzw. vorwiegend peripher wirkende Schmerzmittel (Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden. Insbesondere sind hier sog. nicht steroidale Antirheumatika (= „Rheumamittel“) zu erwähnen, aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende, zum Beispiel Mobec®. Sehr magenschonend und zudem auch entzündungshemmend sind sog. COX-2 Inhibitoren ((z. B. Parecoxib (Dynastat®) o. Etoricoxib (Arcoxia®)). Bei starken, schmerzhaften Muskelverspannungen können ergänzend Muskelrelaxanzien (Mittel zur Muskelentspannung) (z. B. Norflex®, Mydocalm®) eine Lösung sein. Schwere Schmerzen sind manchmal dagegen nur durch zentral (im Gehirn / Rückenmark) wirkende Analgetika (z. B. Tramadol, Valoron N®) zu lindern. Auf die Gefahr einer Schmerzmittelgewöhnung oder gar -abhängigkeit ist grundsätzlich zu achten. Eine Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (Mittel gegen Depression, u.a. aber auch z. T. bei Schmerzen wirksam) kann in vielen Fällen Schmerzmittel einsparen.

b) Akupunktur

c) Physikalische Therapie - z. B.: T.E.N.S., Wärme, Kälte, Krankengymnastik, Chirotherapie, Magnetfeldtherapie, Röntgenbestrahlung..

d) Andere Therapiemaßnahmen: Wichtig sind hier auch individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule).


2. Weiterführende Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik:

Die spezielle Schmerztherapie ist ein Spezialgebiet mit sehr hohen Anforderungen und setzt große Erfahrungen voraus. Die optimale Therapie von Kreuzschmerzen erfordert meistens eine ganz individuelle Kombination von verschiedenen Verfahren der speziellen Schmerztherapie – dieses Konzept bezeichnet man heute als multimodal. Diese Therapie, v. a. der gezielte Einsatz der therapeutischen Lokalanästhesie, kann allerdings optimal nur durch regelmäßige Anwendungen im Rahmen eines mehrwöchigen Aufenthalts in einer Schmerzklinik durchgeführt werden. Die einzelnen Methoden einer Schmerzklinik sind:

a) Ausführliche Information(en)
b) Analgetikatestung
c) Therapeutische Lokalanästhesie/ kontinuierliche Blockade mit Katheter*

Bei der therapeutischen Lokalanästhesie werden (möglichst lang wirkende) örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika) (z. B. Bupivacain) an bestimmten Stellen in den Körper eingebracht. Für die Injektionen werden sehr feine Nadeln verwendet, was von der Empfindung her dem Setzen von Akupunkturnadeln ähnelt. Die Betäubungsmittel werden entweder in die schmerzende Stelle (Infiltration) oder direkt an den schmerzleitenden Nerv gespritzt (Nervenblockade). Als nächst höhere Therapiestufe können kontinuierliche Blockaden mit Hilfe eines eingepflanzten, dünnen Kunststoffschlauches (Katheter) durchgeführt werden. Gerade diese „kontinuierliche Blockade mit Katheter*“ kann zum Teil erstaunliche Erfolge aufweisen, auch deshalb, weil sie parallel auch eine deutliche lokale Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse) ermöglicht.

d) Ergänzende Methoden

In einer Schmerzklinik werden bei Kreuzschmerzen ergänzende Methoden gezielt zur Unterstützung und Sicherung des Behandlungserfolgs eingesetzt, als reine Monotherapie (alleinige Behandlung) sind diese Methoden sonst allerdings meistens nicht ausreichend. Diese Methoden sind:

- Spezielle Schmerz-Akupunktur
- Hochtontherapie
- Physiotherapie

(Krankengymnastik und andere Anwendungen, insbes. Rückenschule): Die oben beschriebenen allgemein physiotherapeutischen Maßnahmen werden auch in jeder Schmerzklinik bei Bedarf angewendet. Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie ist bei der Behandlung von einem Bandscheibenvorfall und/ oder dessen Folgen dagegen die sog. „heilgymnastische Therapie“ unverzichtbar. In den meisten Fällen ist nur diese geeignet, den ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Aus diesem Grund erfolgt die heilgymnastische Therapie in einer Schmerzklinik in sehr enger Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Dabei werden die Muskeln neben der Wirbelsäule trainiert, da auf Dauer nur eine kräftige bzw. suffiziente Rückenmuskulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans effektiv kompensieren kann.

- Wärme/ Kälte
- Entspannungsverfahren oder Hypnoide (bewußtseinsverändernde)
Verfahren, wie z. B. das autogene Training oder die progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung. Zudem ist auch ein Schmerzbewältigungstraining meist sinnvoll.

Wenn chronische Schmerzen bereits längerfristig bestehen, kann man davon auszugehen, daß nach der sog. „Mainzer Stadieneinteilung“ bereits die Chronifizierungsgrade II oder III vorliegen. In solchen Fällen ist eine rein körperbezogene Behandlung oft nicht mehr ausreichend, so daß zusätzlich psychologisch / psychotherapeutische Interventionen erfolgen sollten.

Leider sind solche Behandlungen ambulant kaum möglich, da nur ganz wenige, niedergelassene Psychologen über eine entsprechende Weiterbildung (spezielle Schmerzpsychotherapie) verfügen.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerv eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt minimal-invasiv (gering verletzender Eingriff) durch eine handelsübliche Kanüle hindurch. Es muss also kein Schnitt wie bei klassischen OPs erfolgen, und, wie bei allen minimal-invasiven Verfahren üblich, ist dadurch der Aufwand sowie das Behandlungsrisiko extrem gering. Über diesen „Mini-Katheter“ wird dann mehrmals täglich, jeweils nach dem Nachlassen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachinjiziert. In manchen Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Der Trick an der Methodik ist der: Das Lokalanästhetikum wird stets so dosiert, dass die normale Muskelkraft voll erhalten bleibt, aber die Schmerzreizleitung blockiert ist. Dadurch ist ein uneingeschränkter Tagesablauf möglich und es können begleitend krankengymnastische Übungen durchgeführt werden. Dass die schmerzlindernde Wirkung bis auf wenige Ausnahmen über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass diese Methode auch die sog. vegetativen Nerven betäubt. Daraus resultiert eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse), was auch der Grund ist, warum gerade Schmerzen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, sich hiermit sehr gut behandeln lassen. Eine bessere Durchblutung optimiert auch den Stoffwechsel eines gestörten oder bereits geschädigten Nervs. Nach neusten Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung sogar das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen – ein immens wichtiger Aspekt zur Erlangung anhaltender Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit.



Die hier beschriebene Therapie wird in folgenden Kliniken angeboten:
Schmerzklinik Bad Mergentheim


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Autor: Prof. Dr. med. Rolf Leeser

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